Рубрики

Още в първите дни след раждането, при всички новородени се наблюдава покачване на нивото на индиректния билирубин в кръвта. Излишъкът от него (онази част, която черният дроб не успява да преработи поради своята незрялост), се отлага частично в кожата и променя цвета ù. Тъй като билирубинът е жълт пигмент, кожата се оцветява в жълто.
 

Повишеното ниво на билирубин може да бъде резултат от три основни процеса:

1. Нормалния процес на ускорено загиване на червени кръвни клетки, при което се освобождава  билирубин в по-голямо количество.

2. Забавеното превръщане на билирубина от индиректен (неразтворим във вода) в директен (разтворим)
Този процес се извършва в черния дроб, който все още е незрял и именно това може да причини забавянето.  Организмът се освобождава от разтворимия билирубин посредством урината и фекалиите;

3. Ускореното всмукване отново на вече освободения билирубин (отново превърнат в храносмилателния тракт в неразтворим) през стената на червата в кръвообращението. Това може да се получи при състояния като недохранване на бебето и нередовно изхождане.  

Обичайно общият билирубин в кръвта се покачва над 80 mcmol/L (микромола на литър) в първите дни след раждането. От тази стойност нагоре жълтеницата става видима и цветът на кожата се променя в жълто. Това се случва през 2­­–3-ия ден след раждането. Оцветяването започва от лицето – засяга склерите (бялото на очите) и челото като върви в посока отгоре надолу. Цветът на изхожданията постепенно се променя от зелено-сив (мекониума) в медно-жълт, урината е безцветна. Най-често се касае за физиологична жълтеница.

Кога има основание за притеснение?

Ако детето пожълтее видимо през първите 24 часа или след 3–4-ия ден, както и ако жълтеницата е тежка и/или продължи след първите 1-2 седмици, се търси друга причина и се изисква по-сериозно наблюдение и изследвания.

Случаи, при които има очакване, че ще е по-тежко изразена са тези, при които детето е преждевременно родено, има данни за кръвногрупова несъвместимост, кръвонасядане при раждането, късно срязана пъпна връв, хипотереоидизъм, галактоземия, а майката е със заболявания като вирусна или бакериална инфекция, захарен диабет и други.

Някои форми на засилена физиологична жълтеница

1. Жълтеница от майчина кърма

При кърмените деца, в сравнение с изкуствено хранените, са по-чести случаите на индиректната хипербилирубинемия (жълтеница), която се проявява със засилване на жълтеницата след 4–7-ия ден с нов пик на билирубина около 14-ия ден. Тя може да продължи до 2-3 месеца и се проявява при 36% (виж изследването) до 2/3 от кърмените бебета (виж изследването). Тази удължена жълтеница, при иначе добре развиващото се и наддаващо кърмаче, се нарича „жълтеница от майчина кърма”. Причината не е достатъчно изяснена, но има проучвания за различни съставки в кърмата, които влияят както на превръщането на индиректния в директен билирубин в черния дроб, така и на обратния процес в храносмилателния тракт.

1. Жълтеница при гладуващото новородено

Не всички кърмени деца получават достатъчно мляко през първите дни след раждането. При това билирубинът се покачва още повече. Причините са:

• Вече отделеният в храносмилателния тракт (червата) билирубин не може да се изхвърли напълно с изпражненията, превръща се отново в неразтворим и се всмуква в по-големи количества обратно от червата.
   
• Нивото на белтъка в кръвта намалява. Белтъкът спомага за превръщането на индиректния билирубин в директен, т.е. такъв, който да се изхвърли от организма.
   
• Обезводняването, което съпътства гладуването при детето влошава процеса.

Заедно с това много важно е да се има предвид, че бебетата с жълтеница обичайно се изморяват по-бързо при сукане и са по-отпуснати. Те получават дори още по-малко кърма, ако не се обърне внимание и не се предприемат мерки за подобряване на кърменето.

Обичайно тази жълтеница се наблюдава през първата седмица от живота на детето, когато по-често лактацията не е добре регулирана.  Възможно е да се случи и по-късно – до края на периода на новороденото (28 дни) и дори след това.  

Най-тежкото усложнение на жълтеницата е керниктерът – увреждане на мозъка в резултат на токсичното действие на индиректния билирубин. Поради това трябва да се вземат мерки за предпазване от повишаването на билирубина до високи нива.

Как да се справим по-лесно

В основата на справянето с жълтеницата е доброто хранене с цел доставяне на достатъчно хранителни вещества и вода, както и редовно изхождане на бебето.

1. Ранно начало на кърменето – по възможност веднага след раждането или в рамките на първия половин-един час. Чести кърменеия през първите дни – поне 8-12 пъти за денонощие. Това дава възможност за стимулиране на лактацията възможно най-рано и прием на калории още в първите часове след раждането. Това е и първата стъпка за профилактика на тежката хипербилирубинемия. Не се препоръчва даване на 5% глюкоза (подсладена захар) ако няма данни за обезводняване.
    
2. Редовно изцеждане на гърдите – ако детето е отделено от майката се препоръчва изцеждане на гърдите по 5-10 миунути на всеки 3 часа и даването на кърмата на бебето. Подобна стимлуация на гърдите е много важна с оглед по-бързия синтез на кърма. Прави се редовно изцеждане „на сухо”, независимо, че в първите часове може да няма кърма.
    
3. Насърчаване на изключителното кърмене

Добавка от 1. изцедена кърма, 2. кърма от банка за майчина кърма или 3. мляко за кърмачета се предлагат в този ред, когато е налице някое от следните обстоятелства:

• Недостатъчен прием на кърма при сукане, при което теглото спада с повече от 10% въпреки опит да се оптимизира кърменето;
   
• Недостатъчно производство и трансфер на мляко, измерени чрез неколкократни пробни кърмения, след като са предприети мерки за учеличаване на лактацията;
   
• Данни за обезводняване.

Мерки за увеличаване на лактацията и оптимизиране на кърменето

• Осигуряване на добра поза за сукане и правилно засукване;
   
• Започване на кърмене при първите сигнали за глад от страна на детето: неспокойствие, въртене на главичката, засукване на ръкавчето или чаршафа, облизване. Плачът е късен симптом на глад. В общия случай, през първите дни след раждането между кърменията през деня не бива да има по-голяма пауза от 2-3 часа, а през нощта – не повече от 3-4 часа. При по-отпуснати деца и при близнаци, при които кърменето е недостатъчно активно, е възможна стимулация като компресия на гърдата по време на сукане и изпомпване на гърдите след кърмене.

Счита се, че спирането на кърменето за 2-3 дни при жълтеница, причинена от майчина кърма, не е препоръчително. Това може да се направи ако стойностите на билирубина са опасно високи ­– около и над 300 mcmol/L. Няма сигурни данни, че има ефект и даването на преварена кърма.

Фототерапия

Според преценката на неонатолога, при определени състояния на по-тежка жълтеница се препоръчва прилагането на фототерапия. Фототерапията помага за по-бързото превръщане на индиректния в директен билирубин и така благоприятства излъчването му от организма.

Има дискусия по въпроса доколко ултравиолетовата слънчева светлина (т.е директното излагане на слънце) може да помогне при жълтеница. На този етап, поради практическите трудности да се определи точната доза за излагането на тялото на детето на слънце, както и неяснотата в отношението полза – риск,  се възпрепятства препоръчването ù като надежден метод за лечение. По тези причини слънчеви бани за лечение на жълтеницата не се препоръчват.

Ако въпреки всички мерки жълтеницата прогресира или е тежка и има нарушение в общото състояние на детето, много важна е преценката на специалист и допълнителни изследвания.

За позицията в статията са ползвани публикации на Академия по медицина на кърменето, Американската академия по педиатрия и образователния сайт за медици emedicine.medscape.com (виж още: публикация 2, публикация 3)