Меню

Рубрики

За или против локалната терапия с кортикостероиди и кациневринови инхибитори

За или против локалната терапия с кортикостероиди и кациневринови инхибитори

Шестдесет години след появата на локалните кортикостероиди и десет години от първата публикация за ефективността на кациневриновите инхибитори, много пациенти и лекари не са склонни да припознаят двете групи лекарства като основно лечение за атопичен дерматит. Основната причина е страх от страничните реакции на лекарствата. Много хора са чували за страничните ефекти на системните кортикостероиди, но много малко от тях знаят, че локалните стероиди имат изключително слаба системна абсорбция и следователно, ако имат някакви странични ефекти, те са локални. В началото на появата си, през 50-те и 60-те години на двадесети век, прекаляването с дозите на локалните кортикостероиди е било често, като тогава са се появили изтъняване на кожата, хипопигментации, разширени капиляри, стрии, кожни инфекции. Над 72% от пациентите и лекарите днес (според проучване правено в Англия) се притесняват от сраничните ефекти на локалните стероиди (най-вече изтъняване на кожата), като 24% от пациентите напълно отказват лечение с тях поради този страх. Различни проучвания показват, че средно продължаващо лечение (16-18 седмици) не предизвиква клинично видимо изтъняване на кожата.

В друго проучване става ясно, че малко пациенти знаят каква е степента на сила на различните кортикостероиди, както и че много пациенти мислят Фуцидиновата киселина (с антибактериално действие) за локален кортикостероид. Препоръките да се използват “пестеливо” или в “тънък слой”, създава допълнителен страх към това лечение.

Преди десет години лечението на атопичен дерматит се допълни с нова група средства, наречени калциневринови инхибитори. Проучване през 2005 година показа,че при лечение, продължило между 23 до 48 месеца няма повишаване на страничните ефекти, в частност инфекциите. Друго проучване показа слабо проникване през кожата и че при локално приложение, лекарството не се открива в кръвните проби на 80% от възрастните пациенти и на 90% от децата. По-скоро локалните калциневринови инхибитори се свързват със зачервяване и парене на мястото на приложение.

Слабото придържане към локалната терапия е една от основните причини за провал на лечението на атопичен дерматит.

Дневникът на мама и татко благодари на д-р Миланова  за подготовката на тази тема.

 

Атопичният дерматит е едно от най-честите хронични заболявания на кожата. Засяга от 18% до 25% от децата и от 2% до 10% от възрастните в индустриализираните страни. Често се съчетава с други алергични заболявания като бронхиална астма и алергичен ринит. Около 45% от всички случаи на атопичен дерматит започват през първите 6 месеца от живота на пациента. При 70% от децата се постига спонтанно преодоляване на заболяването преди тийнейджърска възраст.

Атопичният дерматит е сложно заболяване с генетично предразположение, взаимодействие между дефектен вроден и придобит имунен отговор, отключвано от фактори на външната среда. Открити са мутации върху няколко различни хромозоми, като някои от тях се припокриват с тези на псориазиса. Ако пациентът има родител с атопичен дерматит, рискът за развитие на кожни симптоми при носителите на такива мутации се увеличава.

Клиничната картина варира според възрастта. Често могат да бъдат наблюдавани три възрастови стадия на заболяването:

1. От 0 до 3 години

Първите обриви са по бузите и скалпа и могат да наподобят себореен дерматит. По окосмената част на главата и зад ухото се появяват плътно прилепнали кори. Около устата и долната челюст на детето могат да се наблюдават зачервявания, които най-често са резултат от бебешката храна или слюнка. Телцето и крайниците на детето са сухи. Могат да се появят струпвания на ситни, групирани пъпчици, наподобяващи “гъша кожа”. Върху тези обриви се образуват зачервени, залющении плаки, които по-късно прогресират в детски атопичен дерматит. Сърбежът се появява няколко седмици след обрива и се забелязват следи от разчесвания. 

2. От 3 до 10 години

Кожата остава суха, обривите се разполагат в сгъвките, тила и задните части на крайниците, сърбежът е силен.

3. Над 10 години

При подрастващите и при възрастни пациенти сърбежът присъства през целия ден и се влошава през нощта, водейки до нарушаване на съня и качеството на живот. Обривите се оголемяват, могат да покафенеят, разпръснати са по цялото тяло. Наблюдава се изтъняване на крайната трета на веждите. При по-тежките случаи лицето е равномерно зачервено, а врата и горната част на гърдите могат да бъдат неравномерно оцветени (поради което изглеждат като мръсни).

Още за стадиите, както и снимки  тук

Причините

Продължават споровете относно причините и механизмите на заболяването: “от вътре навън” или “отвън на вътре”. Според тезата  “отвътре навън”  първичният дефект е в нарушение на имунната система (отвътре), което води до повишена реактивност на организма, а промяната в кожната бариерна функция (навън) е последствие от локалното възпаление. Според тезата “отвън на вътре”, съществува дефект в кожните клетки (отвън), а повишената имунна реактивност (навътре) е следствие от този дефект.

Повърхностният кожен слой има роля на физическа и химическа бариера. Той пречи на изпаряването на водата от по-долните слоеве на кожата и има антимикробно действие. Дефектният повърхностен кожен слой позволява по-голяма загуба на вода, характерен белег за атопичния дерматит. Антимикробната бариерна функция също е нарушена. Основното научно откритие за разгадаване механизма на заболяването е намиране на мутация в ген, отговорен за синтез на белтъка филагрин. Този белтък играе ролята на цимент и слепва отделните клетки. При разграждането му неговите молекули привличат вода. При пациентите с атопичен дерматит слепването между клетките е силно намалено, както и привличането на водни молекули.

Повишеното изпаряване на вода и намалената способност за задържането й се дължи също и на намалените нива на други клетъчни компоненти, наречени церамиди. Причина за тяхното изчерпване е ускорената работа на ензим, който разгражда субстанциите, от които те са съставени. Това не само нарушава бариерните функции на повърхностния слой на кожата, но и отключва каскада от възпалителни клетки, които могат да поддържат хронично възпаление.

Открита е и друга мутация в ген, който отговаря за синтеза на белтък, подтискащ каскадата от имунно възпаление. При пациенти с атопичен дерматит този белтък има намалена активност и организмът реагира на въздушни и хранителни алергени с бързо възпаление.

Други два ключови белтъка с антимикробно действие също имат намалена активност. Единият е силно активен срещу Staphilococcus aureus, а другият е активен срещу бактерии и гъбички. Колонизацията от Staphilococcus aureus е честа при тези пациенти, както върху самите обриви, така и върху здрава кожа. 

 

Хранене на майката по време на кърмене

Различни проучвания показват, че храната на кърмещата майка може да влияе върху състоянието на бебето, особено ако тя има алергична предразположеност.  Хранителни алергени като млечни продукти, яйца, фъстъци, соя и риба, могат да преминат от кръвната циркулация на майката в кърмата и да стимулират алергична реакция в бебето. Тезата се потвърждава от проучване, в което при майки с атопичен дерматит, които избягват горе-споменатите продукти, бебетата, които развиват заболяването са по-малко (21%) в сравнение с 48% бебета на майки с атопичен дерматит, които приемат тези храни.

Проведени са редица проучвания върху ефекта на пробиотиците върху възтановяването на чревната бариерна фунция на майката с атопичен дерматит с цел да се предотврати преминаване на хранителни алергени от храносмилателната система, през кръвообращението в кърмата. Установява се, че прием на пробиотици по време на бременност и лактация, намаляват сенсибилизацията към храна.

Абнормална микрофлора, колонизация с Candida albicans, прием на антибиотици, храни, богати на захар и бедни на фибри, повишават пропускливостта на чревната стена и улесняват преминаването на хранителни алергени в майчиното мляко.

Друго проучване показва, че ниски нива на Oмега 3 мастни киселини и витамин С в кърмата могат да пречат на узряването на имунната система в лигавиците и чревната стена на бебето. Храни, богати на тези елементи трябва да присъстват в достатъчни количества по време на кърменето.

 

Локални нестероидни средства с успокояващ и хидратиращ ефект

Подобряване на бариерната функция и хидратация на кожата с локални средства, които не изострят заболяването, е от изключителна важност при лечението на пациенти с атопичен дерматит. Различни проучвания доказват ефекта на рачлични марки измивни средства, хидратиращи лосиони и др. при новородени и малки деца с атопичен дерматит. Те подобряват хидратацията и бариерната функция на кожата при новородени и малки деца от 3 месечна възраст. Подобни проучвания показват ефективността на локални продукти, разработени специално за поддържане и лечение на атопичен дерматит. Резултатите показват значително подобряване на кожната хидратация, намаляване на сърбежа, паренето, еритемата и грубата кожа при допир. 

 

Алтернативни методи на лечение

Алтернативните методи на лечение са все по-популярни в терапията на възпалителните кожни заболявания, в частност на атопичен дерматит. Те съчетават в себе си различни лечебни методи като акупунктура, хомеопатия, Шуслерови соли, диети, пробиотици, незаменими мастни киселини, масажи, хипнотерапия, чай и билкови препарати. Серия от проучвания показват огромна популярност на алтернативните методи на лечение във Франция (49%), Германия (46%), Австралия (48,5%) и САЩ (34%) сред пациенти с възпалителни кожни заболявания. Проучване, което сравнява лечебните режими на Япония, САЩ и Великобритания демонстрира най-много прескрипции за алтернативни лечения в Япония. Използването на тези методи не зависи от типа на кожното възпалително заболяване, а е свързано с продължителността и тежестта на заболяването по тези географски райони.

Прочетете статията За или против локалната терапия с кортикостероиди и кациневринови инхибитори

  1. Билки

Традиционната китайска медицина съдържа различни алтернативни терапевтични опции, които могат да се прилагат през устата, локално (върху засегнатия участък), и инжекционно. Всяка част от растението може да бъде използвана. Доктор M. Sheehan провежда едно от първите двойно слепи, плацебо контролирани проучвания с традиционна китайска медицина и демонстрира неговите позитивни ефекти за лечение на атопичен дерматит при деца и възрастни. Доктор М. Sheehan работи с китайски билкар в Лондон и създават микстура за пиене, съставена от 10 билки, наречена Zemaphyte, включващa Potentilla chinesis, Tribulus terrestris, Rehmannia glutinosa, Lophatherum gracile, Clematis armandii, Ledebouriella seseloides, Dictamnus dasycarpus, Paeonia lactiflora, Schizonepeta tenuifolia и Glycyrrhiza glabra. В проучването са включени 47 деца и 40 възрастни пациента. При 90% от възрастните и 63% от децата, продължили лечението една година, се наблюдава  значително подобрение на зачервяването и големината на обривите. Сърбежът и сънят също били подобрени. Тестовете на чернодробната и бъбречната функция не показвали отклонения. Комбинацията има модулиращ ефект върху имунната система.

Друго проучване с Pentaherb (екстракт от 5 билки, Flos lonicerae, Herba menthae, Cortex moutan, Rhizoma atracylodis и Cortex phellodendri) същo показва ефективност. Комбинацията действа модулиращо върху имунната система и подтиска овобождаването на възпалителни стимули. Страничните ефекти на билковите препарати са алергичен контактен дерматит, фотосенсибилизация, арсеново и живачно отравяне, пелагра, чернодробна токсичност.

Друга билка, използвана за лечение на атопичен дерматит е жълтият кантарион (Hypericum perforatum L). В проучване с 21 пациента се е наблюдавал значителен терапевтичен ефект при лека до средна атопична екзема. Друго проучване тества крем Kamillosan (съдържа лайка) спрямо 0,5% hydrocortisone крем. След 2 седмици лечение се наблюдават малко по-добри резултати в полза на Kamillosan. Японско проучване тества вид зелен чай Oolong за лечение на атопична екзема и открива подчертан до среден ефект на подобрение. Добър отговор към лечението се е наблюдавал и след 6 месеца.

Неконтролирани проучвания са показали ефективност на други често използвани билкови средства като Arnica Montana (арника), Calendula officinalis (невен) и Tea trea (чаено дърво). Въпреки това има съобщения, че според тяхната сила могат да бъдат и контактни алергени.

Възрастта, в която може да се прилагат различните билки е различна.

  1. Mинерали

Резултатите от проучване показват, че минералният дисбаланс може да бъде сред причините за появата на атопичен дерматит. Общо 33 пациенти са приемали дълбокоморска минерална вода (Amami no Mizu) в продължение на 6 месеца. Дълбокоморската минерална вода съдържа следните минерали: магнезии, калций, калий, натрий, желязо, мед, цинк, манган, хром и фосфор в ниски концентрации и съответни пропорции. Средната възраст на участниците е 26 години (възраст между 1 година и 50 години, 13 мъже и 20 жени). Пациентите са били с атопичен дерматит, с леки до средно изразени симптоми. Изследван е минералният състав на косата чрез спектрометричен анализ. Сравняват се клиничните симптоми, основните и токсични минерали в косата, преди и след приема на дълбокоморската вода. Изследването показва дисбаланс на основните (най-важни) минерали и повишаване нивото на токсичните минерали (олово и живак). Резултатите показват значително намаляване на калия (К) и значително увеличаване на селена (Se), както и намаляване на нивата на токсичните минерали живак и олово. Кожните симптоми са подобрени при 27 от 33 включени пациенти.

Количествено неорганичните минерали в една клетка са пренебрежимо малко, но с огромно функционално значение. Например, една кръвна клетка съдържа една милиардна част от грама калиев хлорид (KCl). Още през 1886 година д-р Шуслер (немски лекар) създава готови микро дози на каменни соли с милион и милиард разреждания. Те наподобяват концентрацията на минералите в клетките на организма.  Когато има минерал, който е неправилно разпределен, т.е. когато минералът “не е в подходящото време, на подходящото място” той нарича този феномен “нарушение на молекулярното разпределение”. Днес намираме потвърждение на неговата теория. Шуслеровите соли са подходящи за всички, включително и за деца под 1 година.

  1. Пробиотици

Пробиотиците са продукти, съдържащи значителен брой жизнеспособни организми, които променят микрофлората на гостоприемника с цел да доведе до полезни ефекти за здравето. Финландско клинично проучване показва, че пробиотиците са ефективни в предпазване от развитие на екзема на кърмачета, когато на майката е даван Lactobacillus rhamnosus 4 седмици пренатално и 6 месеца постнатално. Комбинирането на пренатален прием от майката и на директен постнатален прием от детето на пробиотици (особено на L. rhamnosus) показва най-добър ефект.

  1. Хомеопатия

Прочетете статията Хомеопатия при атопичен дерматит

 


Използвана литература:

1.Dattner A. M. Breastfeeding and atopic dermatitis: protective or harmful? facts and controversies. Clinics in Dermatology 2010, 28, 1, 34-37;

2.Farhi D.,Taieb A., Tilles G,Wallach D. The historical basis of a misconception leading to undertreating atopic dermatitis (eczema): facts and controversies. Clinics in Dermatology 2010, 28, 1, 45-51;

3. Thaci D.,Salgo R. Malignancy concerns of topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: facts and controversies. Clinics in Dermatology 2010,28,1, 52-56;

4. Boeneberger S., Rupec R., Ruzicka T. Complementary therapy for atopic dermatitis and othe allergic skin diseases: facts and controversies. Clinics in Dermatology 2010, 28,1, 57-61;

5.  Rupec R., Boeneberger S., Ruzicka T.  What is really in control of skin immunity; lymphocytes, dendritic cells, or keratinocytes? facts and controversies. Clinics in Dermatology 2010, 28,1, 62-66;

 

 
 
 

Още по темата

Публикации

Искате да получавате възрастов бюлетин?

Искате да получавате възрастов бюлетин?

Създайте профил с възрастта на вашето дете. Това е първата стъпка, за да получавате текстовете, които подготвяме за вас, точно когато са ви нужни.  

Създаване на профил

Харесай ни във Facebook