Чисто белите и блестящи млечни зъбчета още с появата си предизвикват възхищение и умиление. Те обаче се заменят с ужас и големи притеснения, ако в някой момент през първите години от живота по блестящите резци започнат да се появяват първо бели петънца от обезцветяване на емайла, които прогресират до тъмни ерозирали части и изронване на частици от зъбките, ако не се лекуват навреме.

Кариесът на ранното детство, както се нарича това състояние, разбираемо предизвиква огромни притеснения, тъй като – освен че е нелицеприятен и болезнен – сериозно увеличава риска и постоянните зъби да са податливи на кариес.
 

Кариес, кърмене, биберон

Когато от кариес заболеят зъбките на дете, което още суче, кърмещата майка често е директно нападана с упрека, че с "безразборното" кърмене и особено с нощното кърмене е пряко виновна за състоянието на детето. Най-често една от първите стъпки, които се препоръчват и дори се налагат доста авторитарно, е тоталното и рязко спиране на кърменето. Срещат се дори лекари, които отказват да лекуват децата, докато майката не спре да кърми. Така към притесненията се прибавя и вина, и негативно отношение от страна на близките към кърменето и към майката.

В действителност до съвсем неотдавна този тип кариес доста красноречиво се е наричал „биберонов кариес“ или „кариес на храненето с шише“ (nursing bottle caries), което подчертава неестествения произход на проблема. Чисто биологично погледнато, човешките бебета са били кърмени от зората на времето, и то в продължение на години. Факт е, че всички бозайници кърмят малките си на поискване, включително и през нощта, а млякото на всички бозайници на планетата съдържа лактоза, но кариесите в животинския свят са буквално несъществуващи. Ако кърменето беше основна причина за развитието на кариеси и поставяше на риск не само млечните, но и постоянните зъби, човечеството много трудно щеше да оцелее. Освен това, ако кърменето беше толкова кариогенно, броят на кърмачетата с кариеси щеше да е значителен – а изследванията показват, че кариесът на ранното детство се среща рядко при кърмените деца.

Мненията на учените и резултатите от изследванията по отношение на връзката между кърменето и кариеса на млечните зъбки са доста противоречиви. Доказателствата за ползите от кърменето обаче са добре известни и широко документирани. Както заявява организацията Ла Лече Лига в становището си по въпроса, наличните изследвания дават основания да се смята, че "много малкият процент рискови кърмени деца, които развиват кариес, го развиват въпреки кърменето, а не заради него".
 

Защо и как се появява кариесът?

Причините за развитие на кариес са много комплексни и част от тях се залагат още по време на бременността и в първите месеци след раждането, далеч преди появата на първите зъбки.

Някои от състоянията, които са предразполагащи за развитие на кариеси при детето впоследствие, са:

1. пушене на майката по време на бременността!
2. преждевременно раждане
3. хипоплазия на зъбния емайл, често вследствие на проблемна бременност или фамилно предразположение
4. други генетични фактори (развалянето на зъбките е често при синдроми)
5. състояния, при които е нарушено слюноотделянето (слюнката отмива остатъците от храна в устата и защитава от киселините; слюноотделянето намалява по време на сън или при заболявания - напр. астма, диабет, недоносеност и др., както и при прием на определени лекарства)
6. хронични заболявания, особено метаболитни и хормонални
7. недохранване – често вследствие на хронични заболявания
8. къса юздичка на горната устна при детето
9. зъбни проблеми и кариеси при майката
10. лоша орална хигиена
     

Възникването на всички форми на кариес изисква взаимодействие между три основни фактора:

1. Патогенни микроорганизми;
2. Чест прием на сладки храни - честотата, а не количеството! играе най-важната роля; 
3. Податливи зъбни повърхности.
    

Патогенни микроорганизми

Стрептококус мутанс е бактерия, която населява устната кухина и се предава лесно от майка на бебе при целувки, несъзнателното облизване на лъжичката на бебето, опитването на храната му или облизването за почистване на залъгалката. За повишаване на риска вероятно има значение по кое време настъпва заразяването с бактерията – дали по-рано или по-късно след раждането. Бактерията формира слой (плака), като използва наличните въглехидрати от храните и така се закрепва върху зъбите. След това въглехидратите се използват от бактериите за производството на киселини, които увреждат емайла.
 

Захари

Захарите играят съществена роля при създаването на подходящи условия за развитието на кариес. Отдавна е известно, че приемът на сладки храни спомага за развитието на кариеси – английско изследване още от 1963 г показва връзка на кариесите с използването на залъгалки заради потопяването на залъгалките в сладки течности. Множество изследвания за връзката между кариесите в ранното детство и храненето с домашно и фабрично произведени бебешки млечни смеси са станали причината този тип кариес да се нарича „кариес на храненето с шише“ или „биберонов кариес“. Една от причините за повишената честота на кариеси при храненето с биберон е, че първоначално домашните млечни смеси, които са замествали кърменето, са се правели с мляко и добавка на захар или глюкозен сироп (в нашата традиция и досега се среща храненето на децата с подсладено кисело мляко). В съвременните формули обаче захарите не са много по-различни – млечната захар в част от млеката се замества с глюкозо-фруктозен сироп, който е силно кариогенен.

Затова изглежда логично да се заключи, че кърмата, която съдържа съществено количество лактоза (млечна захар) и от която детето си хапва по много пъти на ден, сигурно също става причина за кариеси. А дали наистина е така?

Референции

Vadiakas G.Case definition, aetiology and risk assessment of early childhood caries (ECC): a revisited review.Eur Arch Paediatr Dent. 2008 Sep;9(3):114-25. линк

Флуорът* е микроелемент, свързан най-вече със здравето на зъбите и костите. Най-големият естествен източник на флуор е водата. Набавяме си го още чрез пастата за зъби, обогатена с флуор, чрез хранителни добавки, съдържащи флуор, чрез храната. В някои страни флуор слагат в млякото, хляба и в други храни. В пестицидите, с които обработват някои растения, също има флуор. По-малките деца могат да го приемат в по-големи количества с пастата за зъби ­– като я поглъщат. В бебешка и/или училищна възраст е прието да се прави флуорна профилактика срещу кариес. Максималната дневна доза при деца е 1 мг.

За флуора обаче следва да се знае, че:

1. предозирането му може да бъде опасно за здравето;
2. профилактиката под формата на прием на таблетки или капки е най-ефективна преди пробива на зъбите (млечни или постоянни);
3. контролирането на количеството флуор, което даваме на децата има огромно значение.
    

Какво се случва в устата

Приетият флуор достига до зъбния емайл чрез слюнката. Там той попада чрез вътрешен прием на вода, таблетки и капки с флуор, храна; или чрез външно (локално) приложение на съдържащи флуор пасти за зъби, води за уста, гелове за зъби.

В зъбния емайл и в костите доминира образуваният от калций и фосфор минерал, наречен хидроксиапатит. С участието на флуора, този минерал се преобразува в друг – флуорапатит, който прави костите и зъбите по-здрави и служи като силна бариера срещу бактериите. Това е може би основната роля, която флуорът играе. При недостатъчна концентрация на флуор или при намаляването ù, флуорапатитът се преобразува обратно в хидроксиапатит и емайлът отново става по-слаб. Тогава бактериите, съдържащи се в слюнката и в зъбната плака (особено при консумация на повече киселинни храни - напр. рафинирана захар и много други) бавно започват да разграждат хидроксиапатита до образуването на кариес.

Въпреки че флуорът прави емайла изключително здрав, все пак флуорапатитът се разгражда, когато киселинността в устата е под 4.3** (по-висока киселинност). За сравнение – при недостатъчен прием на флуор, когато в зъбния емайл доминира хидроксиапатитът, разграждането става при киселинност под 5.5. Затова не бива да се гледа на флуора като панацея срещу кариес – той не прави зъбите неуязвими, а само по-устойчиви. Но тук принципът на Мечо Пух "Колкото повече, толкова повече" не е валиден, защото предозирането му е също толкова опасно.

Предозиране

Предозиране с флуор може да се получи при надвишаване на допустимите дози от неговия прием при вътрешна профилактика – прием на таблети или капки, както и повишен прием с водата и по-рядко – с храната. Продължителното предозиране с флуор води до флуороза – промяна в структурата на костите, които стават по-слаби и чупливи – скелетна флуороза, и на зъбния емайл – до степен на разрушаване – дентална флуороза. Зъбите, засегнати от флуороза се поддават много трудно на лечение, а трябва да имаме предвид, че аналогични увреждания са настъпили и в костите, но те са напълно нодостъпни за терапевтично повлияване. Затова флуорозата не е само естетичен, но и сериозен здравословен проблем.

В най-леката степен на флуороза, по зъбите още при пробива се откриват бели и кафяви петънца по коронката. При по-тежките форми зъбите могат да бъдат изцяло с променен цвят, силно неустойвиви и ронливи, което води до бързото им засягане от кариес и разрушаване скоро след пробива. Известно е, че флуорозата е заболяване при децата – по време на развитие на зъбите – и не се лекува. Най-застрашени са децата до 4 г., но много рискови остават до 8г. 

Как да осигурим на децата само допустимото количество флуор
 

Проучване в Норвегия разкрива, че децата не развиват флуороза, когато пият вода със съдържание на флуор по-ниско от 0.1 мг/литър и ползват флуоридна паста с големината на грахово зърно.

Според FDA (американската асоциация по лекарства и храни) е препоръчително децата да поемат флуора вътрешно, а пастата за зъби да бъде без флуор.

Алтернатива е набавянето на флуор само чрез приеманата храна и вода, особено в райони с по-високо съдържание на флуориди в питейната вода.

Максималната препоръчителна доза флуорид при деца е до 1мг дневно. Приблизителна калкулация на дневния прием на детето може да помогне за преценката на приблизителните дневни дози като в нея трябва да се отчетат всички контролируеми източници на флуор, включително водата, с която се приготвя храната на детето.
 

Кога как е нужен флуор?

Зъбите се минерализират в 2 етапа – преди и след поникване. Преди поникване има смисъл да се прави ендогенна (вътрешна профилактика), а 2 години след пробива на всеки зъб – екзогенна (външна профилактика).

Ендогенна профилактика – вътрешен прием на флуор чрез таблетки, храна, вода...
Прилага се в периодите преди поникването на зъба с цел осигуряването на пълноценна минерализация на емайла и постигането на висока резистентност на зъбите. Когато се говори за ендогенна профилактика се разбира целенасочен прием на флуор чрез хранителни добавки, обогатена на флуор храна или вода или естествено богати на флуор води и др. източници. Т.е. дори само пиенето на флуорирана вода е вид ендогенна профилактика. 

В периода на бременността целенасоченият вътрешен прием на флуор носи риск от предозиране. Опасността е за плода, при който не е завършена минерализацията на млечните зъби. Периодът от раждането до първата година е достатъчен, за да се осъществи ендогенната (чрез вътрешен прием) профилактика на млечното съзъбие. Тъй като подмяната на млечните зъби с постоянни започва на 6 годишна възраст, ендогенната профилактика на все още непробилите постоянни зъби следва да започне на 4 години.

Екзогенна профилактика – нанасяне на флуор директно върху зъбния емайл чрез пасти за зъби, гелове, разтвори. Прилага се за локална защита след поникването на зъбите. Дори само миенето на зъбките с флуорирана паста е екзогенна профилактика.

Единици за измерване на флуор

Ppm – Parts per million – части на милион – показва колко части флоур има в 1 милион единици от нещо (вода, паста за зъби, храна и др.). Обикновено тази мерна единица се използва върху опаковките на пастите за зъби.

1 ppm = 1 мг/л

Основни източници, чрез които приемаме флуор

1. хранителни добавки с флуор - таблетки, капки - допуска се приема на от 0.25 мг флуорид дневно при деца до 3 г, 0.5 мг флуорид при деца до 6 г, и 1 г флуорид при деца до 12 г.
2. питейна вода - минерална вода или вода от водопровода, в райони с по-високо естествено съдържание на флуор, или при обогатяване на водата с флуор. Носи най-голям риск от несъзнателно превишаване на дневния максимум. Приемът на ДЕВИН Изворна вода със съдържание на флуор под 0.1 мг/л позволява предлагането на практически неограничено количество вода на ден на детето (при 2 л вода ще дадете едва 0.2 мг флуорид). Затова ДЕВИН изворна вода е подходяща за редуване с всички минерални води при възрастни и деца над 7 години
3. паста за зъби, вода за уста - количество "колкото едно грахово зърно е достатъчно". По-малките трябва да мият зъбите си под надзора на възрастен, заради опасността от поглъщане. Ако детето погълне например пастата от тубичка с флуорирана паста, добре е да се потърси медицинска консултация, особено ако става въпрос за паста за възрастни.
4. храни и напитки, приготвени с флуор- обогатена или по-минерализирана вода – трудно да се проследи количеството приет флуор при готовите храни, но за домашно-приготвените е добре да се използва вода с ниско съдържание на флуор.
5. растения, третирани с пестициди, животни, хранени с пестицидни храни – флуорът се съдържа в пестицидите. Приетите количества флуор са на практика неконтролируеми.

Питейна вода

Водата е най-големият директен източник на флуор. "Флуорните води съдържат флуор над 1.5 мг/л. Биологично активният елемент флуор действа като стабилизатор на урината, възпрепятства утаяването на минерални соли и образуването на камъни и пясък в бъбреците. Флуорните води са високоефективни при профилактика на зъбен кариес. Имат значение за вкостяването и изграждането на нова костна тъкан, предпазват от остеопороза. Могат да се пият в малки дози за определен брой дни. Не трябва да се приемат като трапезна вода, защото водят до поява на хронична флуороза."

Според НАРЕДБА No 9 от 16.03.2001 г. за качеството на водата, предназначена за питейно-битови цели – приложение 1 - максималната допустима стойност на флуориди във вода, доставяна чрез водоснабдителната мрежа у нас е 1,5 mg/l.

Оптималното съдържание на флуора във водата е от 0,7 мг/л до 1-1,5 мг/л в големите водоснабдителни системи, но това се постига трудно.

Според "Национален доклад за състоянието на околната среда в България през 2009 г " отклонения по показател "флуориди" има в отделни населени места в области Хасково, Благоевград Бургас и Плевен. Превишението на нормата е най-често около два пъти.

Водата в България не подлежи на допълнително обогатяване с флуор.

Максимално допустимо количество флуор в минералните води у нас е 5 мг/л – следи се от Министерство на Здравеопазването и регионалните здравни инспекции.

Насоки при избора на вода

1. От бутилираните води избирайте за децата такива с ниско съдържание на флуор (флуориди) – посочени са на етикета със знака "F". В ДЕВИН Изворна вода, която е препоръчвана от Българската Педиатрична Асоциация, съдържанието е под 0.1 мг/л.
2. Използването на вода с посочено на етикета съдържание на флуор за приготвяне на храната на бебетата и децата, както и за пиене, ви помага в преценката за приеманото от детето количество флуор!
3. Ако смятате, че във водата, която консумирате, има много флуор, използвайте филтър за обратна осмоза, който я пречиства от флуора почти напълно.
4. Интересувайте се дали в детското заведение или училище на вашето дете не се провежда флуорна профилактика.
5. За да сте сигурни в състава на водата, посочен на етикета, купувайте води със сертификат на Фрезениус институт – гарантиращ състава на водата, международно признат сертификат - проверете за наличие на такъв сертификат на сайта на съответната марка вода.
6. При прием на минерални води, следва да се спазва принципа за редуване на минерална и друга питейна вода (например изворна). Така при един литър вода с ниска степен на минерализация (например 0.1 мг/л), и половин литър минерална вода с минерализация 2 мг/л  може да бъде приет флуорид от 0.1 мг + 1мг = 1.1 мг за един литър и половина  вода.
7. За деца до 3 г се препоръчва избор между чешмяна (филтрирана) и изворна вода!

Храни, съдържащи флуор:

Стафиди, спанак, моркови, ръжен хляб, пшеничен черен хляб, овесени ядки, орехи, боб, чай (черен и зелен) и др.

При хранените с пестицидни храни животни флуорът се акумулира в кожата, костите и мазнината на животното.

При пръскани растения с пестициди продукцията от тях съдържа повече флуор.

Приготвени с флуорирана вода храни и напитки съдържат повече флуор.

За или против флуора

Все още се спори дали вредата от флуора не надвишава ползите, свързани с превенцията срещу кариеса, защото точното дозиране, без надвишаване на границата, е трудно. Според  статия на доц. д-р Людмила ИВАНОВА, дм, специалист по хранене, флуорът не участва в организма с конкретна функция, той не е есенциален микроелемент като калций, магнезий, цинк, желязо, мед, т.е. такъв с доказана специфична биохимична или физиологична роля в организма. С други думи, организмът може и без флуор.

В документ на УНИЦЕФ се казва, че "флуорът потиска ензимите, които развъждат устните бактерии, произвеждащи киселини, които от своя страна разяждат зъбния емайл. Това наблюдение е валидно, но някои учени понастоящем вярват, че вредното въздействие на флуор върху други полезни ензими е далеч по-силно от ползата в превенцията срещу кариес.”
- УНИЦЕФ, Декември 1999 .

Световната Здравна Организация (СЗО) отхвърля повечето твърдения за странични ефекти от предозирането с флуорид, като например опасността от ракови заболявания, фертилни проблеми, но отчита вредните ефекти върху костите и зъбите от продължителното му предозиране. Според доклад на СЗО за флуорида в питейната вода, “границата между ползите и появата на дентална флуороза е малка и обществените здравни програми търсят подходящият баланс между двете. (IPCS, 2002)”.

Но всички са на едно мнение, когато става дума за предозиране с флуор. То трябва да се избягва както при децата, така и при възрастните.

Всъщност, основната мярка за да предпазите зъбите на детето от образуване на кариес е да намалите сладките храни – най-вече богатите на рафинирани въглехидрати (например храни, съдържащи захар или глюкозо-фруктозен сироп, както и бяло брашно), които са осовна причина за разграждането на емайла и образуването на кариес, както и да се създадат у децата трайни навици за поддържане на ефективна лична орална хигиена!

*Флуорът, както и например хлорът, са отровни газове. Под формата на йонни съединения обаче и двата елемента са необходими за организма ни. Хлор приеамаме най-много чрез готварската сол, под формата на натриев хлорид, а флуор, под формата на Флуориди (солите на флуора) – чрез питейната вода.

** Стойностите на pH варират между 0 и 14, като 0 означава изцяло кисело състояние, а 14 изцяло алкално. 7 е неутрално състояние.