Меню

За проблема "рефлукс" от личен опит

За проблема "рефлукс" от личен опит

Тази статия е предназначена за родители, чиитo бебета след кърмене често повръщат. Мисля, че опитът, който имам, може да бъде полезен. Предполагам, че повечето родители на деца с рефлукс се чувстват притеснени и объркани (поне така се чувствах аз преди пет-шест години) и си задават въпроса какво може да се направи, за да се облекчи състоянието на бебето.

При нас проблемът с рефлукса се прояви още преди да ни изпишат от родилния дом. Там давах на сина ми по малко адаптирано мляко. За моя неприятна изненада, колкото и минимално да беше количеството, то изтичаше от устата му, когато се размърдаше в креватчето. Споменах за това на едно-две момичета от персонала в болницата. Те ми казаха, че за бебе е нормално да повръща. Може би така се получи при мен, но от този момент нататък, към който и да се обръщах с въпрос защо бебето повръща, срещах общо-взето повдигане на рамене. Сигурно се тревожех прекалено, но предпочитах да получа някаква информация, а срещах мълчалива пасивност от педиатъра ми, от майки, които разпитвах, от втория педиатър, при който се прехвърлихме. В последна сметка, единственият източник на информация за състоянието на сина ми беше интернет. Така стигнах до статии за гастроезофагеалния рефлукс и започнах да следя публикации по темата. Оттам научих, че това наистина е често срещано състояние при бебета (особено момченца), както ми бяха казали в родилния дом. Справянето с него изискваше много усилия от нас като родители, особено през първите шест месеца, когато той се хранеше само с кърма. Малко по-лесно стана след това в прехода към твърда храна, но почти до края на първата година бяхме много внимателни когато го обличаме, носим, прегръщаме, защото подобрението настъпваше бавно.

Ако се наложеше да го преоблека или да сменя пелена след хранене, това неминуемо водеше до връщане на мляко. В спокойно състояние, то често течеше на малка струйка от устата му или излизаше на фонтан, на един-два пъти, след нахранване, ако го премествах от едното рамо на другото, вдигах от креватчето или др. По-спокойно го преобличахме, къпехме или си играехме с него, когато беше вече гладен, около час преди следващото хранене. Бяхме вдигнали всички пътеки в къщи, защото миехме пода по няколко пъти на ден. Повдигането на дюшечето, съвет, за който прочетох онлайн, за съжаление не помогна. Добър ефект имаше носенето по корем или гушкането, но тогава трябваше много да се внимава да не се притисне коремчето. За негово огромно удоволствие, най-резултатната ни практика беше във времето след хранене да го разнасяме напред-назад из къщи с лице към земята.

Рефлуксът на малкото ни момче значително повлия на начина на живот. Не можехме да го разхождаме в количка, защото от движението повръщаше, така че дълго време го гледахме основно в апартамента. Този режим е изтощителен, особено ако майката го гледа предимно сама, какъвто беше моят случай. Развлечения като разходки и пазаруване в първите месеци бяха голяма рядкост. Изцапаните дрешки бяха маловажната страна на нещата, основно се страхувах бебето да не се задави от връщането на храната. Вкъщи си създадох навика да не го оставям сам дори за малко.

Характерът на детето също има значение и поне нашето ежедневие беше изпълнено с чести и продължителни пристъпи на раздразнение и плач. През деня бебето спеше много малко, дремваше между храненията за кратко. През нощта спеше добре и така настъпваше единственото време, в което връщането на храната изчезваше. При храненията в 24 часа и в 3 часа той заспиваше и нямахме проблеми. Със ставането обаче до вечерта синът ми отново повръщаше, заспиваше с рев и се събуждаше с рев от дремките. За мое съжаление, нямахме нищо общо с идиличните картини на майка и бебе, които тихо се гушкат, смеят се и гукат. От дистанцията на времето, дори тези спомени са мили, но все пак знам, че си мечтаех бебето да се събужда и заспива в тишина до мен. Този момент при нас дойде малко по-късно, така че беше нужно само търпение.

Сгъстяването на храната след шестия месец може би намали проблема, но по-доброто решение се оказа биберонът. Тъй като четях за и против биберона в интернет, първоначално нямах намерение да го приучвам към подобни залъгалки (и съответно после да се налага да го отучвам). Той беше отхвърлил единичните ми опити да му го предложа и аз не настоявах. След навършване на шест месеца синът ми премина към по-твърда храна и очаквах проблемът да намалее. Не стана толкова бързо, колкото ми се искаше. Освен това връщането на твърда храна го дразнаше повече от кърмата, защото смилането й създава по-висока киселинност на стомашното съдържимо. Тогава пробвахме отново с биберон, повръщането спря и синът ми така се пристрасти към залъгалката, че не позволяваше да му я взимаме изобщо. Биберонът позволи да го извеждам спокойно с количка навън, без да се притеснявам, че ще повръща след първата дупка или неравност на пътя, или след прекачване от улицата на тротоара през обичайните високи бордюри на недомисленото строителство. (Забелязвам, че и до днес се строят и ремонтират тротоари и пак се правят високи бордюри без да се мисли за проходимостта на детски колички, инвалиди и прочие.)

Като всяко „лекарство” и биберонът си има две страни. Аз, разбира се, бях прочела за нежеланите ефекти при израстването на зъбите, но нямахме особен избор. След първата година рефлуксът намаля почти до изчезване и тогава махнахме залъгалката. Нямаше проблем при оформянето на зъбите, тъй като се случи така, че те започнаха да никнат около и след първата година, доста късно.

Проблемът с повръщането изчезна, но тогава се проявиха други неща. Синът ми не успяваше да проговори заедно със своите връстници. Комуникираше активно с децата, но с езика на тялото – викове, смях и ентусиазъм. От яслата ни казаха, че не внимава и не слуша приказките и се затваря в собствен свят. Сестрите ни препоръчаха да отидем в Медицинска академия със съмнения за психологически проблем. Там почти преминахме необходимите тестове, почти, защото той се разстройваше лесно и се налагаше да прекъсваме дори пет минути след началото на заниманията. Не възприемаше изискванията към него и обясненията за правилата, които му налагаха за теста. В епикризата имаше констатация за изоставане в говорното развитие с една година (той по това време беше на 3.5 г.), и препоръка за работа с психолог и логопед, която ние изпълнявахме през следващите 2.5 години.

Ние като родитители не бяхме доволни от информацията, която бяхме събрали от направените консултации. Може би от родителски егоцентризъм или прекомерна отдаденост на сина ни, имахме усещането за неадекватност на реакциите спрямо него и бяхме склонни да обвиняваме другите. За съжаление разбирахме, че нещо не е наред, но нямахме база за сравнение и не можехме да кажем какво е. Синът ни е единствено дете и никой от нас двамата с мъжа ми нямаше опит с гледането и общуването с други малки деца (освен тези на площадките).

 

От рефлукс към проблеми със слуха

Консултирахме се и с третия педиатър, при който вече се бяхме записали, за говорното развитие. Всичко изглеждаше нормално, освен това, че на три години още говореше като по-малко дете и не можеше да се приспособи към яслата, а впоследствие и към детската градина. От информация в интернет научих, че сходни проблеми възникват, ако детето не чува добре. Педиатърът ни отхвърли тези съмнения двукратно, ние си наложихме да се успокоим и така минаха още 2-3 месеца, докато синът ми не изкара поредната лятна настинка с хрема.

Тогава беше навършил 4 години и вече можеше да свърза няколко думи в изречение. Една събота сутрин каза, че не чува телевизора. Беше малко вероятно случаят му да е спешен, но не можехме да бъдем сигурни и отидохме в Пирогов. Неяснотите, с които бяхме живели месеци наред, изискваха яснота. В спешното лекарят ни каза, че нищо му няма, но сестрата обърна внимание на това, че синът ни говори много високо и ни посъветва да направим аудиограма. В началото на седмицата отидохме на частен преглед при специалист, който в контраст с останалите лекари установи, че синът ни не чува добре и възмутено каза, че сме си занемарили детето. Сложно е да се определи дали си отдъхнахме или се стреснахме от думите й. Във всеки случай бяхме много благодарни за вниманието и компетентността й. Въз основа на данните от прегледа, педиатърът се съгласи да ни даде направление за преглед и аудиограма в ИСУЛ. От аудиограмата се видя, че той е с намалена въздушна и костна проводимост, тимпанограмата не показваше движения на тъпанчето на ухото. С други думи, слухът му беше намален, а продължителната хрема беше усложнила състоянието му до степен най-после да го забележим. След година на съмнения и консултации, стинахме до обяснение за бавното говорно развитие.

Естествено и лекарите ни разпитваха, и ние самите се питахме каква е причината за увреждането на костната проводимост. Въздушната проводимост се влияе от състоянието на Евстафхиевата тръба, която при хреми и алергии може да се запуши. Костната проводимост зависи от състоянието на слуховия нерв и неговото увреждане – от вируси, ототоксични антибиотици (всички "-мицини") или генетични причини – засега се смята за необратима. Започнах да търся информация за увреждането на слуха онлайн. Мина доста време преди да попадна на форуми на английски език, в които хора описваха оплаквания – болки и заболявания на ушите – в резултат от гастроезофагиален рефлукс. Това ме заинтересува и потърсих по-сериозни статии за връзката между рефлукса и увреждането на слуха. Така намерих статията „Ототоксичен ефект на гастричния рефлукс” (Oto-Toxic Effect of Gastric Reflux, The Journal of craniofacial surgery 24(2):640-4 March 2013,  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23524765). В нея е описан експеримент с плъхове, който показва възможност за увреждане на вътрешното ухо от стомашното съдържимо при рефлукс. Не успях да намеря още материали, които целенасочено да повторят резултатите от подобен експеримент, както и не срещнах съгласие от лекуващите лекари, че може да има такава връзка. Към днешна дата, добрата новина в нашия случай е, че може би няма увреждане на слуховия нерв (има подобрение в чуването при измерване на костната проводимост). Но както ни бяха казали в ИСУЛ преди години, рефлуксът може да бъде причина за продължителни хреми. Това действително се потвърди във времето и имаше за резултат чести възпаления на средното ухо и съответно недобро чуване с месеци. 

Така се оформи връзката между честото повръщане в кърмаческа възраст, продължителните хреми, otitis media и по-бавното развитие на говора. Рефлуксът, за съжаление, имаше последствия в дългосрочен план. Затова бих предложила на родителите на деца с рефлукс съвети как да облекчат състоянието им и на какво да обърнат внимание, за да избегнат, забележат или намалят евентуални усложнения.

 

Съвети за отглеждането на бебе с рефлукс

Основният проблем, за който педиатрите следят при бебето с рефлукс е дали то наддава нормално. Ако теглото му се увеличава в норма, тревогите определено намаляват и не се налага специално лечение. Но това означава, че е по-вероятно родителите да трябва да се справят сами със ситуацията. Какво можете да направите за облекчаване на рефлукса и за да сте наясно с развитието на детето през първите години?

1. Има хомеопатични препарати при рефлукс. Посъветвайте се с хомеопат и опитайте. Дори да не помогнат, ще знаете.

2. Четете за рефлукса и пробвайте съветите за намаляване на повръщането, които са описани в много статии онлайн: повдигане на дюшечето, шезлонг за бебета, обръщане по корем, когато е в ръцете ви (бебко със сигурност ще бъде доволен да гледа на света отгоре),  избягвайте тръскането или люшкането, ако то усилва рефлукса, вземете биберон.

3. Имайте предвид, че ако бебето е на кърма, това намалява киселинността на стомашното съдържимо в сравнение с адаптираното мляко и твърдата храна. Внимавайте с какво храните детето, за да не засилвате киселинността. Вероятно е да има дори начин да се облекчи дразненето на фаринкса от стомашния сок с прием на течности.

4. Ако детето ви е имало рефлукс и забелязвате проблеми в говора, направете изследване на слуха. За малки деца е добре да отидете в ИСУЛ с направление от личния лекар. Обикновено има много хора, но на децата се дава предимство. Може да се обадите предварително да уговорите ден или час - пак ще чакате, но може би не много. Измерването е забавно за децата, които трябва да местят кубчета при подаване на сигнал в слушалките.  

5. Не пропускайте да направите профилактични прегледи на слуха. В  АГ отделението на МБАЛ "Пловдив", например, работата на ухото на всички новородени бебета вече се тества и при евентуални проблеми родителите знаят отрано. Предполагам, че това е практика, която зависи от възможностите на болницата, така че може би е рутинна в родилния сектор на доста болници. През следващите години, ако имате и малки съмнения, не се колебайте да направите профилактичен преглед при УНГ специалист.

6. Следете развитието на бебето. Тъй като никога не знаете дали развитието на вашето дете ще протече като по книга, създайте си навика да записвате всички първи неща – първото сядане, първото лазене, прохождането, първото зъбче, второто, третото и т.н, първите думи, гукане или не, смях, плач и т.н. Ако се случи да имате проблем, това са въпросите, които логопедите и психолозите ще ви задават. Съветвам да записвате, защото ще забравите именно тези неща, които, когато се случат, ще сте убедени, че ще помните винаги. На книжния пазар се продават албумчета за момчета и момичета, които може би също са подходящи за целта, но и отделно да изработите своеобразен "медицински картон" пак ще ви е от полза.

7. Ако имате възможност, погрижете се за себе си. Бебето с рефлукс може да бъде капризно, раздразнително и шумно, а стресът ви от тези неща отнема енергия, ограничава значително социалните контакти, изнервя и депресира. Затова добро решение е ако може някой да ви помага от време на време. Ако имате възможност да избирате къде да прекарате майчинството, предпочитайте място, където имате приятели наблизо, роднини, които могат да се включат и дори благоразположени съседи.

 

Коментарът на специалиста

Проблемът, който споменава авторката не е нов и неизвестен. Добре известно е, че гастро-езофагеалниятрефлукс (ГЕР) при деца може да доведе до хронични инфекции на ларингса, фарингса, параназалните синуси и средното ухо. Трябва да се отбележи, че проблем създава киселият ГЕР. От дидактична гледна точка, някои автори говорят за ларинго-фарингеален рефлукс (ЛФР) (т. е. ГЕР, който е преодолял горния езофагеален сфинктер). Някои статии по темата съм поставил в библиографията.

Защо киселият, а не алкален ГЕР представлява медицински проблем? Това е така, защото солната киселина е неензимен активатор на един от стомашните протеолитични ензими – пепсиногена. Неговата активна форма пепсин е активна само при кисело рН на средата. При киселият ГЕР, който е преминал в ЛФР, се стига до развитието на аденоидит, който благоприятства затруднения дренаж на двете Евстахиеви тръби. При попадането на стомашна киселина и пепсиноген в средното ухо (по данни на някои автори в 10-кратно по-висока концентрация отколкото в серума им) се стига до възпаление и ензимно смилане на тъканите на средното ухо. Много често към серозния излив в средното ухо се добавя и бактериална инфекция.

Диагнозата на оталгията при ЛФР (най-често едностранна), както и средният отит при кърмачета, не е лесна. Много по-често неспокойствието при децата с ГЕР се дължи на развития езофагит, глада, фарингеалното или ларингеално дразнене, отколкото на проблеми със средното ухо.
 

Относно препоръките, които е дала майката:
  • Първо – ако детето месеци наред има ГЕР, родителите с право не трябва да се успокояват. Много често зад т. нар. „физиологичен ГЕР“ се крие симптом на друго заболяване – непоносимост към белтъка на кравето мляко, муковисцидоза, аномалия на горния храносмилателен тракт и др. И не предприемайте самолечение. Дори и с хомеопатичните препарати. Предоверяването в техния ефект може да доведе до загуба на време за предприемането на нужни диагностичи или лечебни мерки. Гастро-езофагеалният рефлукс на едно кърмаче не е задължително да бъде същият, както на това, с което е разхождано в градината. И нужното лечение може да бъде съвсем различно – при едното диетично, а при другото медикаментозно. А някое може да се нуждае дори и от операция.
  • Второ – дадените съвети (повдигане на дюшечето, шезлонг за бебета, избягвайте тръскането или люшкането, ако то усилва рефлукса, вземете биберон) са правилни. Необходимо е да бъде уточнено, че повдигането на дюшечето на по-малко от 45 градуса е безполезно. Ако детето се свлича в долната част на креватчето, повдигането на дюшечето също е безполезно. Обръщането по корем наистина намалява и дори предотвратява ГЕР, но достоверно е свързано с опасност от внезапна смърт на кърмачето. И не бива да се практикува. Но колкото по-информирана е майката, толкова по-добра ще е колаборацията й с лекуващия лекар и толкова по-лесно ще е проследяването на детето. А това може да предотврати много усложнения.
  • Трето – стомашната киселинност от една страна е стимул за изпразване на стомаха. От друга страна, киселият ГЕР води до развитието на повечето оплаквания, свързани с него. Именно по тази причина, при дете с продължителен ГЕР, данни за езофагит или ЛФР се предписват антиацидни (намаляващи киселинността) медикаменти, средства за предотвратяване на рефлукса (алгинати) или прокинетици (медикаменти ускоряващи изпразването на стомаха). Предписването на всеки един медикамент е от компетенцията на лекуващия лекар, който да прецени кога да бъде приложен.
  • Трето-трето – извършването на слухови евокирани потенциали (за изследване слуха на кърмачето) и отоскопия, едва ли е показано при всички с ГЕР. Едномоментното им изследване също не е показателно, засягането на слуха може да се развие при наличен ГЕР след отоскопското изследване. Нужно е проследяващият лекар внимателно да прецени кога да бъде изследван слуха и кога (ако е необходимо) да се повтори изследването.

д-р Иван Янков, педиатър и детски гастроентеролог

Библиография:

Górecka-Tuteja A, Jastrzebska I, Składzień J, Fyderek K. Laryngopharyngeal Reflux in Children With Chronic Otitis Media With Effusion. J NeurogastroenterolMotil. 2016 May 18. doi: 10.5056/jnm16013. [Epub ahead of print]http://www.jnmjournal.org/journal/download_pdf.php?pn=ahead&uid=1132

Doğru M, Kuran G, Haytoğlu S, Dengiz R, Arıkan OK. Role of Laryngopharyngeal Reflux in the Pathogenesis of Otitis Media with Effusion. J IntAdv Otol. 2015;11(1):66-71.

Luo HN, Yang QM, Sheng Y, Wang ZH et al. Role of pepsin and pepsinogen: linking laryngopharyngeal reflux with otitis media with effusion in children. Laryngoscope. 2014;124(7): E294-300.

Abdel-aziz MM, El-Fattah AM, Abdalla AF. Clinical evaluation of pepsin for laryngopharyngeal reflux in children with otitis media with effusion. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2013;77(10):1765-70.

Aydın E, Taştan E, Aydoǧan F, Arslan N, Karaca G. Role of nasopharyngeal reflux in the etiology of otitis media with effusion. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;40(6):499-503.

Lipan MJ, Reidenberg JS, Laitman JT. Anatomy of reflux: a growing health problem affecting structures of the head and neck. Anat Rec B New Anat. 2006;289(6):261-70.

Karkos PD, Leong SC, Apostolidou MT, Apostolidis T. Laryngeal manifestations and pediatric laryngopharyngeal reflux. Am J Otolaryngol. 2006;27(3):200-3.

 

Още по темата

Искате да получавате възрастов бюлетин?

Искате да получавате възрастов бюлетин?

Създайте профил с възрастта на вашето дете. Това е първата стъпка, за да получавате текстовете, които подготвяме за вас, точно когато са ви нужни.  

Създаване на профил

Харесай ни във Facebook